Formular zur Dokumentation von Kontaktdaten

Nach § 4b des Rahmenhygienekonzepts Sport vom 29. Mai 2020, Az. G51b-G8000-2020/122-346

Um eine Kontaktpersonenermittlung im Falle eines nachträglich identifizierten COVID-19-Falles zu ermöglichen, ist eine Dokumentation mit Angaben von Namen und sicherer Erreichbarkeit (Telefonnummer oder E-Mail-Adresse bzw. Anschrift) einer Person je Hausstand und Zeitraum des Aufenthaltes zu führen.

Eine Übermittlung dieser Informationen erfolgt ausschließlich zum Zweck der Auskunftserteilung auf Anforderung gegenüber den zuständigen Gesundheitsbehörden.

Die Daten werden nach Ablauf eines Monats vernichtet.

Formular

Zeitpunkt des Betretens (Datum/Uhrzeit)

Zeitpunkt des Verlassens Datum/Uhrzeit)

Vorname*

Nachname*

Straße*

PLZ*

Ort*

Telefonische Erreichbarkeit*

Datenschutz*

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.